Chấn thương sọ não kín

Là một dạng của chấn thương sọ não, sau chấn thương sẽ có các loại tụ máu kín trong hộp sọ, chấn thương nằm kín bên trong não nên được gọi là chấn thương sọ não kín.

Chấn thương sọ não kín là gì?

Bị chấn thương sọ não nhưng không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín.

Chấn thương sọ não thường là do các tai nạn gây ra ví dụ như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động xây dựng, tại nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thể thao và say bia rượu. Hiện nay tỷ lệ người bị tai nạn chấn thương sọ não ngày càng gia tăng đặc biệt là khi đất nước đang phát triển về công nghiệp và giao thông vận tải. Có đến 50% bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng có những thương tổn lan toả, điều trị khó khăn, tiên lượng rất nặng: 45,7% tử vong, số còn sống thì 16,1% có những di chứng sau chấn thương nặng nề.

Để cấp cứu được bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín là phát hiện khối máu tụ trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính và xử lý cấp cứu kịp thời. Việc theo dõi phát hiện tụ máu trong chấn thương sọ não kín là một cấp cứu ngoại khoa chung mà người thầy thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử trí hoặc chuyển lên tuyến trên kịp thời, mối hy vọng giảm được tỷ lệ tử vong.

Các dạng tổn thương trong chấn thương sọ não kín

Chấn động não

Đây là dạng nhẹ nhất của chấn thương sọ não kín. Người bệnh chỉ bị chấn động não với những biểu hiện như: rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em.

Dạng tổn thương này thường không để lại di chứng, các triệu chứng sẽ hết sau vài tuần điều bị và não không bị tổn thương thực thể.

Nứt sọ

Đây thường là dạng tổn thương nguyên phát trong chấn thương. Nứt sọ có thể từ đơn giản đến phức tạp, vỡ lúc sọ thay đổi kích thước của  hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ  hoặc là nâng xương lún.

Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em.

Dập não

Chấn thương làm vùng bề mặt não bị dập.  Dập não được chia làm 2 loại là nặng và nhẹ.

• Dập não nhẹ: Có thể gây đụng dập, bầm tím ở mặt ngoài của vỏ não, hoặc dập một phần của vỏ não, nạn nhân thường vẫn tỉnh táo, có thể qua khỏi, nhưng thường có di chứng nơi não đã bị dập (động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ).
• Dập não nặng: là tổn thương dập nát nhiều tổ chức não, sau chấn thương bệnh nhân thường hôn mê ngay và hôn mê ngày càng sâu, ít trường hợp qua khỏ

Biểu hiện của dập não chính là rối loạn ý thức sau chấn thương, tùy vào mức độ diập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể 5-10 ngày sau chấn thương hoặc 2-3 tuần sau chấn thương. Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân. Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô  hấp và tim mạch. Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ.

Phù não

Là một tổn thương phức tạp nhất, và điều trị cũng khó khăn. Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2 và thứ ba sau chấn thương. Phù não là tình trạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ. Phù não phân chia ra hai loại chính:

• Phù não khu vực ngoài tế bào: phù não của tổ chức chất trắng (phù do vận mạch)
• Phù não khu vực tro.ng tế bào; phù của tổ chức chất xám (phù do nhiễm độc tế bào xảy ra ở tổ chức chất xám).

Phù não sau chấn thương sọ não xảy ra cùng một lúc của hai loại trên: phù do vận mạch và phù do nhiễm độc tế bào.

Máu tụ

Đây là dạng tổn thương khó chuẩn đoán và gây tử vong cao nhất trong chấn thương sọ não kín. Có 3 dạng tụ máu bao gồm:

• Máu tụ ngoài màng cứng
• Máu tụ dưới màng cứng
• Máu tụ trong  não

Máu tụ ngoài màng cứng 

Vị trí khối máu tụ giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Nguồn chảy máu do:

• Động mạch màng não giữa bị đứt, thường do một đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương. Động mạch này là một nhánh của một động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rất nhiều nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một), có thể bị đứt bất kỳ nhánh nào. Động mạch này dính sát mặt trong xương sọ làm xương lõm thành những rãnh. Vì vậy khi xương bị rạn hoặc một nhánh mạch máu chỉ bong khỏi mặt ngoài của màng cứng là có thể bị đứt gây chảy máu ngoài màng cứng.
• Tĩnh mạch: Do thương tổn rách xoang tĩnh mạch hoặc các hạt Pacchioni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.
• Máu còn có thể do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào.

Mức độ tụ máu phụ thuộc và mức độ tổn thương của mạch mái. Máu tụ ngoài màng cúng thường gặp ở các vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít gặp ở vùng trán. Máu tụ ở vùng chẩm và hố sau hiếm gặp hơn và chẩn đoán khó.

Máu tụ dưới màng cứng 

Vị trí khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện. Nguồn máu chảy do thường là do đứt tĩnh mạch đi từ vỏ não về xoang tĩnh mạch. Máu tụ dưới màng cứng được chia làm 3 dạng cấp tính, bán tính và mãn tính:

• Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy. Dạng cấp tính này thường kèm theo 1 vùng não bị dập,  bệnh nhân hôn mê sâu và nhanh sau một  chấn thương mạnh có thể liệt nữa người và giãn đồng tử bên đối diện. Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất  vỏ và mất não. Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não, nên tiên lượng rất nặng.
• Bán cấp: trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng  kể sau 2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nữa người. Dạng máu tụ dưới màng cứng bán cấp tiên lượng sau mổ tốt.
• Mãn tính: Loại này ít gặp hơn, thường diễn biến từ 3 tuần đến vài tháng sau chấn thương. Máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin. Khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong. Nạn nhân thường có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dần dần, phù nề gai thị, liệt nhẹ nửa người, rối loạn tinh thần…

Máu tụ trong não

Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo tổ chức não dập và phù não. Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não gây ra khối máu tụ. Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng. Chẩn đoán khó, nhưng có khoảng tỉnh rõ ràng. Tiên lượng nặng. Nếu sống được cũng để lại nhiều di chứng, tàn phế.

Chẩn đoán chấn thương sọ não kín

Các bệnh nhân chấn thương sọ não được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự tiến triển của các dấu  hiệu, đặc biệt là những  dấu hiệu về tri giác. Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ  trước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó:

• Khoảng tỉnh: Có  khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng mê tăng lên hay giảm đi.
• Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, hơi thở…).
• Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:
• Tình trạng giãn nở và đáp ứng ánh sáng của đồng tử.
• Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều.
• Các phương tiện cận lâm sàng như chụp sọ thẳng nghiêng, siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.

Điều trị chấn thương sọ não kín

Trường hợp không mổ

Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối  loạn hô hấp, chống phù  não, thuốc có tác  dụng đông miên, giải quyết  khâu thân  nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn  thương.

Chống rối loạn hô hấp: Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân hôn mê thường có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não rất mẫn cảm với thiếu oxy. Tình  trạng thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não. Do hôn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm giãi, rối loạn hô hấp kiểu ngoại vi dẫn tới thiếu máu não. Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp  trên phải làm thông đường hô hấp như hút đờm giải, cần thiết phải mở khí quản, thở oxy. Khi có rối  loạn hô hấp hỗn hợp thì có chỉ định thở máy.

Phù não: Giải  quyết rối loạn hô hấp ngoại vi, giải quyết tình trạng kích thích đó là những điều kiện có hiệu quả để dự phòng và điều trị phù não.

Ngoài ra có thể làm mất bớt nước ở mô não bằng sử dụng các thuốc và dịch truyền như dung dịch Mannitol 15% x 1g/kg cơ thể, dung dịch glucose 10%  x 600ml truyền tĩnh mạch, calci chlorua 10%  x 10ml tĩnh mạch, Lasix x 40  x 1 ống  tĩnh mạch. Tùy theo điều kiện có thể sử dụng một trong các loại thuốc trên phối hợp. Hiện nay Mannitol được sử dụng nhiều và tỏ ra có hiệu quả hơn hết.

Thuốc đông miên: Dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa nhiều dễ dẫn đến phù não. Các thuốc được dùng Largactil 0,05  x 0,2ml, Phenergan 0,05  x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml.

Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: Khi nhiệt độ cao trên 38⁰C có thể dùng hạ nhiệt, dung dịch Piramdon 4% x 5ml tiêm bắp thịt chườm lạnh chung quanh đầu.

Chống rối loạn chuyển hoá đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải quyết vấn đề toan máu, ta có thể dùng dung dịch kiềm 14% x 300ml tĩnh mạch.

Điều chỉnh điện giải bằng cách pha vào dung dịch huyết thanh ngọt 10% các   điện giải sau Kali chlorua 0,75  x  2-3  ống, calci chlorua 0,50 x  1-2 ống. Truyền huyết thanh mặn 9%, ngoài  ra đề phòng bội nhiễm: dùng kháng sinh, dùng sinh tố nhóm B, đặc biệt là B1 và B6 và sinh tố C. Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trong giai đoạn hôn mê.

Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ

Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị chấn thương sọ não căn nguyên của máu tụ nội  sọ. Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng hai phương pháp khoan sọ, khoan sọ sau đó gặm rộng và mở sọ bản lề. Sau khi lấy bỏ máu tụ, bản lề xương sọ được đặt về vi trí cũ. Sau này bệnh nhân không phải chịu cuộc mổ lần hai tức là mổ tái  tạo hộp sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng các hợp chất hữu cơ khác.

Máu tụ ngoài màng cứng

Qua chỗ mở xương sọ tiến hành lấy bỏ máu tụ. Dùng thìa nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đồng thời dùng bóng nước bằng cao su bơm mạnh. Đôi khi máu dính chặt vào màng cứng, phải dùng thìa, bông cầu nhỏ hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ. Sau khi lớp máu tụ lấy bỏ, kiểm tra và cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương.

Máu tụ dưới màng cứng

Mở màng cứng hình chữ thập. Chủ yếu dùng bóng nước cao su, bơm mạnh ở các phía để máu tụ chạy theo. Rất thận trọng khi dùng công cụ như thìa,  bay mềm để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu. Máu tụ MDC  thường dễ dàng lấy bỏ. Sau khi lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn  thương. Nói chung là không tìm thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đông lại ở chỗ đứt, chảy máu đã tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín.

Máu tụ trong não

Mở màng não cứng hình chữ  thập. Thông qua vùng não giập (nếu có) hoặc sự thay đổi ở bề mặt của não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não. Dùng Canun chọc thăm dò ở hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng  4-5cm. Nhận thấy khối lượng máu tụ không lớn lắm. Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ. Lấy bỏ bằng bơm rửa và hút. Màng cứng được khâu kín sau khi máu tụ được lấy bỏ hoàn toàn.

Máu tụ trong não thất

Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất. Tiến hành chọc hai sừng trước của não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên). Hút bằng bơm  tiêm máu cục lẫn máu chưa đông, sau đó tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần bằng nước muối sinh lý.

Xem thêm: “Cách phục hồi sau chấn thương sọ não”